1.
在過去十二個月內，你有幾經常想起有關賭博的事或計劃怎樣賭博?
沒有(●)
一至二次(■)
有時(★)
經常(▲)
2.
在過去十二個月內，你是否需要越賭越大以獲得你想有的刺激?
是(▲)
否(●)
3.
在過去十二個月內，你曾花費在賭博上的金錢是否比你計劃的多出很多?
沒有(●)
一至二次 (■)
有時(★)
經常(▲)
4.
在過去十二個月內，當你嘗試減少或者停止賭博，曾感到不安或煩厭?
沒有(●)
一至二次(■)
有時(▲)
經常(▲)
從未嘗試停止/減少(★)
5.
在過去十二個月內，你有幾經常因為逃避問題或感到不安而去賭博?
沒有(●)
一至二次(■)
有時(▲)
經常(▲)
6.
在過去十二個月內，你曾於賭輸後，在另一天折返再賭以嘗試贏回所輸掉的金錢?
沒有(●)
少部份時間會(■)
大部份時間會(▲)
每一次都會(▲)
7.
在過去十二個月內，你曾因賭博而向你的家人說謊?
沒有(●)
一至二次(▲)
有時(▲)
經常(▲)
8.
在過去十二個月內，你曾在未經批准下，取下列金錢花在賭博上:
上學的膳食費或交通費、家庭內的金錢、或家庭外的金錢?
沒有(●)
一至二次(▲)
有時(▲)
經常(▲)
9.
在過去十二個月內，你的賭博行為曾引致你與朋友、家人或其他人爭執或引致你缺課?
沒有(●)
一至二次(▲)
有時(▲)
經常(▲)
資料來源: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition-Multiple Response-Juvenile (DSM-IV-MR-J)(Fisher, 2000)
是
否
1.
腦海裡充滿關於賭博的事情(例如:我想像再經歷過往賭博的經驗，計劃下一次賭博或如何可以找到賭本)
2.
需要不斷增加賭注來達到刺激
3.
重覆嘗試去控制、減少或停止賭博但都不成功
4.
當嘗試減少或停止賭博時感到焦慮或煩燥不安
5.
以賭博來逃避問題或舒解一些不快的情緒 (例如:感到無助、內疚、焦慮或抑鬱)
6.
輸了錢後在另一天折返再去賭，希望追回輸了的錢
7.
隱瞞自己的賭博參與程度，例如向家人、輔導員或其他人說謊
8.
為了籌集賭本，曾作出非法行為 (例如: 偽造文件、詐騙、偷竊、私用公款)
9.
賭博行為已經危及或令你失去了親密的關係、工作、學習或事業發展的機會
10.
依賴他人提供金錢來舒解自己因賭博而引致的財政絕境
資料來源:根據美國精神醫學會出版的《精神疾病診斷與統計手冊(第四版)》(簡稱DSM-IV)
